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醫護無覆檢 多打麻醉藥

[2013-10-26]

  今年第二季公院呈報共二十五宗用錯藥及認錯病人事故,多涉及醫護違反操作指引,其中有左腳患筋膜室綜合症的病人,被醫生注射錯誤分量的麻醉藥,導致心跳過緩及低血壓,揭發過程中並無做覆檢;另有病人注射控制傷口感染藥物後,血色素及血小板數量下降,要即時停藥。
  公立醫院今年次季,呈報二十四宗藥物事故及一宗錯誤識別病人身分個案,有左腳患筋膜室綜合症的病人接受緊急手術時,被一名醫生錯誤選擇麻醉藥注射量,另一名醫生亦無作用藥覆檢,導致病人心跳過緩及低血壓,始揭發事件,幸病人最終無大礙。當局承認有關人員違反指引,建議日後統一麻醉藥注射儀器的操作指引,並加強相關培訓。
  另有一名接受傷口清創手術的病人,術後獲處方利福平控制傷口感染,病人接受兩次注射後,血色素及血小板數量下降,醫護翻查紀錄始揭發病人原來對利福平有血小板減少症病史,要即時停藥。


護士知識不足致疏忽


  此外,有原本使用抗凝血劑依諾肝素(Enoxaparin)的病人,被處方另一種藥物低肝脂鈉(Innohep),但護士誤以為兩種藥物藥力一樣,無閱讀注射針上的讀數,就為病人打了兩針新藥,由藥劑師揭發。當局表示,事件反映處理藥物的護士知識不足,建議注射此類高風險藥物前須再三覆核。

記者 陳浩忻

 

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