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公院次季31宗醫療事故涉三死 孕婦羊水栓塞產子後亡

[2013-10-26]

  公立醫院今年次季發生最少三十一宗醫療事故,包括六宗嚴重醫療事故。有懷孕三十周的婦人因產前陰道出血及難產,即時入院剖腹產子,術後三日死亡,才證實因罕見羊水栓塞致死;另有暫須留院託管的嬰兒,被母親私下攜離醫院病房,揭發醫院病房保安不足。其餘包括麻醉師「左右不分」落錯麻醉藥、在病人傷口深處遺留紗布及「拔錯喉」等。

記者:陳浩忻

醫管局最新一期《風險通報》揭露,公立醫院今年次季發生三十一宗醫療事故,包括六宗嚴重醫療事故,涉三人死亡。
  其中妊娠死亡個案,一名懷孕三十周婦人,產前陰道出血及難產,要入院緊急剖腹生產,婦人翌日出現氣促及低血壓病徵,當時確認並非肺栓塞。婦人同日轉到深切治療部,兩日後心臟突然停頓,返魂乏術,其後證實她因羊水栓塞致死。醫管局認為羊水栓塞是罕見的分娩併發症。
  另一宗個案涉及母親擅自攜帶嬰兒離院,該嬰兒因在家中上墮地入院治療,同時需進行聽力測試,社工經評估後,建議母親暫時交出嬰兒接管。院方翌日發現嬰兒被帶離病房,並拆除手帶,護士約十分鐘後始聯絡上嬰兒母親,但對方拒絕交出嬰兒,院方報警,該母親及嬰兒在一個半小時後,由警方押送回院。


留院託管嬰 被母偷帶走


  當局承認,涉事病房保安措施不足,加上社工、醫護及家屬三方欠缺及時溝通,建議加強病房保安,例如重置病房門鎖開關掣,並為嬰兒戴上不能拆除的電子手帶。
  此外,有右肩脫骱病人接受手術時,被麻醉師錯誤在左肩注射麻醉藥,其後核對才發現落錯方向,即時在右肩補回注射麻醉藥。另有一宗涉及臀部有多處褥瘡、需長期清洗傷口及經常入院的病人,他在接受清創手術期間,在傷口深處發現一塊遺留紗布,即時取出。
  瑪嘉烈醫院「拔錯喉」事故亦榜上有名,該名患晚期罕見運動神經元疾病的女病人,需長期以BiPAP呼吸機維生,惟她在轉病房期間,被護士拔去維生儀器,情況隨即轉壞,最終不治,院方曾就事故公開致歉。
  當局認為護士對BiPAP呼吸機治療的知識及經驗不足,加上高估病人停止接受氧氣治療的能力,建議加強使用相關呼吸機的培訓及指引。
  上季亦有一名公院病人自殺,該名患精神分裂症病人,在轉到精神科病房作康復治療後,在日間離院時自殺。

 

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